慢性鼻窦炎的治疗方法（全详细）

　　慢性鼻窦炎（chronicrhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，其病因学及病理生理机制复杂。慢性鼻窦炎影响病患的生活质量，加重患者的呼吸道感染症状，严重者有引起颅眼肺并发症的可能，导致视力改变，甚至感染加重而死亡。但在药物、手术治疗下大多数慢性鼻窦炎病人可以治愈，本文就CRS的药物治疗进行详述。

 

　　一、抗生素

 

　　EPOS（2012）推荐慢性鼻窦炎伴息肉或不伴息肉患者长期（≥12周）口服抗生素治疗及术后长期维持治疗。对于不伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，证据表明短期服用抗生素治疗无效。短期全身使用抗生素推荐用于慢性鼻窦炎急性加重期，考虑加上短期口服类固醇。

 

　　重症患者首选口服阿莫西林或头孢呋辛酯，疗程7～10d；备选治疗包括口服阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、头孢丙烯或左氧氟沙星等。

 

　　儿童患者近期未用过抗生素，则首选口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸，也可选择头孢克洛或头孢丙烯。对β-内酰胺酶类抗菌药物过敏者，可选用口服克拉霉素(疗程10d)或阿奇霉素(疗程5d)。对于近期曾用过抗生素的患儿，首选口服阿莫西林/克拉维酸、头孢地尼或头孢泊肟酯，疗程通常为10d。

 

　　对常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、血清总IgE水平不高，且变应原检测阴性的CRSsNP患者。临床推荐小剂量14元环大环内酯类药物长期治疗，疗程不少于12周。

 

　　使用方法：成人剂量为250mg/d(常规剂量的1/2)；儿童慎用，剂量为4mg/(kg•d)。该疗法不适合在婴幼儿和孕妇中应用。对于鼻黏膜充血肿胀明显、分泌物较多的患者，可以先使用常规剂量(500mg/d)治疗1周，待病情缓解后再改为小剂量(250mg/d)长期用药，疗程3～6个月。

 

　　近年来，局部抗生素治疗慢性鼻窦炎又重新热门起来，并且得到AAO-HNS指南的推荐。局部外用抗生素推荐用于治疗鼻窦炎和鼻息肉，使用时间为3~6周。Jervis-Bardy等研究表明，对术后金黄色葡萄球菌培养阳性的患者进行了为期4周的局部莫比罗星冲洗，结果显示清除非常有效(89％)。

 

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　　二、糖皮质激素

 

　　糖皮质激素具有显著的抗炎，抗水肿和免疫抑制作用，是CRS药物治疗体系中最重要的药物”。主要包括全身(口服)和局部(鼻用)两种用药方式。

 

　　1.鼻用糖皮质激素

 

　　局部使用皮质类固醇具有积极的作用，考虑使用鼻用皮质类固醇时间为16~52周，直接向鼻腔注射类固醇效果更好，并且局部糖皮质激素联合抗生素同时使用，可缩短病程和延长第二次发作周期。因此，临床推荐鼻用糖皮质激素作为CRS的一线首选治疗药物，疗程不少于12周。

 

　　使用方法：鼻用糖皮质激素一般每天使用1～2次，每侧鼻腔至少100μg，需长期持续用药(＞12周)以维持疗效。术后患者通常在第一次清理术腔后开始用药，根据术腔恢复情况，持续用药3～6个月。

 

　　有学者报道标准治疗剂量的鼻用皮质类固醇激素对儿童骨密度无明显影响。并且，有学者通过全面系统地收集全世界有关鼻腔局部应用皮质类固醇药物的安全性随机对照试验进行评价后认为，儿童鼻腔局部长期应用类固醇（布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松）是安全的，与安慰剂比较无统计学差异。

 

　　2.雾化吸入糖皮质激素

 

　　由于某些患者鼻喷雾剂药物不能充分到达病变部位，对于鼻腔鼻窦黏膜急性炎症或较重水肿的患者，可以采用雾化吸入型糖皮质激素进行雾化吸入，可减轻鼻腔黏膜水肿、渗出，有利于鼻腔通气和引流。长期呼吸道局部雾化反复使用普米克令舒无蓄积作用，安全性好。

 

　　3.口服糖皮质激素

 

　　临床仅推荐对慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）患者，或合并严重哮喘、变应性鼻炎或阿司匹林不耐受的患儿，尤其是严重复发性鼻息肉患者，可给予短期口服糖皮质激素治疗。但不建议对CRSsNP患者应用口服糖皮质激素治疗，也不推荐静脉或鼻内注射糖皮质激素治疗CRS。

 

　　使用方法：推荐使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。(1)短疗程：剂量相当于泼尼松0.5～1.0mg/(kg•d)或15～30mg/d，晨起空腹顿服，疗程10～14d，无需逐渐减量，可直接停药。(2)序贯疗法：剂量相当于泼尼松5～10mg/d，晨起空腹顿服，连续口服1～6个月。适用于伴有哮喘、严重变态反应、阿司匹林耐受不良及变应性真菌性鼻窦炎等患者。建议选择甲泼尼龙口服，安全性和耐受性较好。

 

　　三、抗组胺药

 

　　抗组胺药可改善慢性鼻窦炎症状，推荐过敏慢性鼻窦炎患者口服抗组胺药，以改善瘙痒、鼻塞、打喷嚏和流鼻涕；慢性鼻窦炎伴鼻息肉术后也可使用。

 

　　对于伴有变应性鼻炎（AR）的CRS患者，临床推荐应用第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药，疗程不少于2周。氮卓斯汀可能对鼻息肉治疗有一定益处，但西替利嗪不推荐用于治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉。

 

　　使用方法：第二代口服抗组胺药一般每天用药1次，晚上睡前口服；鼻用抗组胺药每天用药2次，早晨和晚上行鼻腔喷雾，疗程均为2周以上。

 

　　四、白三烯受体拮抗剂

 

　　抗白三烯治疗对鼻-鼻窦炎患者的主要意义是改善鼻腔通气状况，且有抗炎作用。对于伴有支气管哮喘、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒细胞增多的CRS患者，口服抗白三烯药在综合治疗中可发挥积极作用，疗程不少于4周。

 

　　EPOS（2012）不推荐白三烯受体拮抗剂用于治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉。孕期也应避免使用白三烯受体拮抗剂，但孟鲁司特可用于治疗妊娠期顽固性哮喘。

 

　　使用方法：白三烯受体拮抗剂一般每天用药1次，晚上睡前口服，疗程4周以上。儿童常用药为孟鲁司特，通常口服给药，6-14岁儿，5mgd；2-5岁儿童，4mgd。

 

　　五、黏液溶解促排剂

 

　　慢性鼻窦炎一个最重要的病理改变是纤毛运动功能的损害，鼻黏液纤毛消除功能对保证鼻窦引流和排除鼻腔异物有明显作用，在鼻炎、鼻窦炎发病中有重要意义。临床推荐黏液溶解剂和黏液促动剂作为辅助治疗药物。吉诺通（标准桃金娘油）和仙璐贝等被广泛应用于治疗儿童慢性鼻窦炎。

 

　　六、减充血剂

 

　　不推荐长期或全身应用，对持续性严重鼻塞和CRS急性发作，患者可短期使用鼻腔局部减充血剂，疗程<7d。儿童应使用低浓度的鼻用减充血剂，并尽量做到短期、间断、按需用药。以低浓度麻黄碱（0.5%）或盐酸羟甲唑啉为主，应杜绝使用盐酸萘甲唑啉（滴鼻净）。2周岁以内儿童、孕妇、接受单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁剂治疗的患者禁用。

 

　　七、免疫治疗

 

　　抗白介素5（IL-5）单克隆抗体可用于伴息肉的慢性鼻窦炎治疗及其术后治疗。可以考虑用奥马珠单抗治疗鼻息肉，然而EPOS（2012）不推荐抗IgE治疗用于慢性鼻窦炎伴鼻息肉，但可用于慢性鼻窦炎伴鼻息肉术后治疗。

 

　　八、抗胃食管反流

 

　　胃食管反流是复发性上呼吸道感染和慢性鼻窦炎的一个可能原因，采用抗反流治疗有助于儿童慢性鼻窦炎的治疗，主要是用抑酸剂和促动力剂。抑酸剂中质子泵抑制剂最为常用，其中奥美拉唑在国内外有长期的临床安全使用经验，在儿科可作为首选。促动力剂可供儿科选择的主要有多潘立酮。

 

　　九、盐水冲洗鼻腔

 

　　盐水冲洗作为慢性鼻窦炎患者辅助治疗手段，可单独使用，也可与局部鼻内皮质类固醇结合使用，术前术后均可使用，且适用于孕妇，临床推荐使用，疗程不少于4周。

 

　　鼻腔冲洗方法主要有盥洗法(高容量低压力)和喷雾法(低容量高压力)，有学者对鼻腔的冲洗效果进行评价，发现鼻腔灌洗法在冲洗液弥散度上要优于喷雾法。儿童适合用喷雾法，尤其低龄儿童不宜使用盥洗法，以免发生呛水、耳痛等不良反应。

 

　　鼻腔盐水冲洗液的浓度通常采用1%~3%，采用等渗或高渗盐水进行鼻腔冲洗均可有效改善症状，两者之间并无显著差异，需要注意的是当冲洗液浓度超过2.7％时，可引起鼻腔局部疼痛和不适感。

 

　　另外，可用木糖醇盐水冲洗液、次氯酸钠盐水冲洗液和含婴儿香波的盐水冲洗液进行鼻腔冲洗。

 

　　十、中医治疗

 

　　慢性鼻窦炎归属中医“鼻渊”范畴，临床以鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退为主症。其发生主要是由于脏腑功能障碍，致病因素侵入鼻腔，或鼻腔湿热积聚，或脏腑不足，运输失职，鼻腔积痰所致。古今中医学者对鼻渊的治疗大多从调理肺、脾、肾或基于气血瘀阻入手，临床均取得不错的治疗效果。

 

　　对李云英教授治疗慢性鼻窦炎使用的中药采用因子分析，结果得到2个新处方。处方1药物组成为白芷、藿香、路路通、陈皮、皂角刺、法半夏、紫菀，前3味药具有祛湿通络之用，且白芷宣通鼻窍，故处方1主治鼻塞、鼻涕较多之鼻渊。处方2药物组成为白扁豆、鸡血藤、桑寄生、狗脊。古书中记载鸡血藤具有“去瘀血，生新血”之功，称之为“血分之圣药”，白扁豆健脾化湿，桑寄生、狗脊补益肝肾。辨证运用处方2，可治疗血瘀兼肝肾不足之鼻渊。处方1和处方2亦符合古今中医学者对慢性鼻窦炎病因病机的认识。

 

　　十一、手术治疗

 

　　药物治疗效果不佳的慢性鼻窦炎患者和囊性纤维化患者可考虑进行鼻内窥镜手术。孕龄妇女考虑在孕前进行手术，复杂和急慢性鼻窦炎的急诊手术需在密切的麻醉监督下进行，平诊手术可选用局麻，例如息肉切除术和鼻甲手术。

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