重庆鼻窦炎医院,儿童鼻窦炎的药物治疗

　　慢性鼻窦炎是感染性疾病。目前，越来越多的证据表明，儿童慢性鼻窦炎为一般可通过药物治疗的疾病，且发现在青春期后有自愈倾向，并非必须手术。

 

　　鼻窦炎治疗的主要目的：

 

　　①重建鼻窦的正常生理

 

　　②快速消灭分泌物中的细菌；

 

　　③预防迁延成慢性鼻窦炎及发生并发症。

 

　　任何年龄的儿童鼻窦炎患者的首选治疗是药物。只有在药物治疗失败后，才考虑手术。如果检査发现有鼻息肉，则必须手术治疗儿童鼻窦炎的药物治疗通常包括抗生素、糖皮质激素、黏液促排剂、减充血剂、湿化空气吸入及鼻腔清洗等

 

　　1、抗生素治疗

 

　　抗生素治疗是鼻窦炎一切治疗措施的基础，抗生素的选择要基于其对致病菌的敏感性急性鼻窦炎的常见致病菌是肺炎双球菌、流感嗜血杆菌或卡他球菌，慢性鼻窦炎中可能以厌氧菌为主，在选择抗生素时应予以充分考虑。

 

　　现在，有相当多的抗生素能够有效治疗鼻窦炎。Wald等研究认为羟氨苄西林在治疗急性鼻窦炎上与头孢克洛相似。因此，对无并发症的儿童急性鼻窦炎，无青霉素过敏者的治疗可首选氨苄西林[100mg（kg·d）戈羟氨苄西林[4mg/（kgd）]，最少14天。青霉素过敏者的首选药物是红霉素[0mg/（kg·d）]、磺胺红霉素及复方磺胺甲暱唑等，尽管后者对甲型链球菌可能无效。

 

　　小儿病例中，将近有20%首次治疗无效，可能是β内酰胺酶阳性（羟氨苄西林耐药）菌簇的缘故若首选药物治疗无效后，可应用头孢克洛或头孢克肟等。这些药物治疗须用21~30天不变，避免导致慢性鼻窦炎。

 

　　在手术治疗效果不理想或不能以糖皮质激素治愈的慢性鼻窦炎有较好的疗效，可选择不少于12周的长期、低剂量大环内酯类抗生素，在不同研究中，其有效率为60%~80%。具有抗炎性的仅限于十四元环的大环内酯类

 

　　儿童用量采用常规抗菌剂量的1/2，罗红霉素每天25~5mgkg，克拉霉素每天10~15mgkg，疗程需要持续12周以上。大多数治疗策略为用药3~6个月后停药，观察病情变化。部分患者停止治疗后，症状改善仍可持续较长时间，而部分患者病情可在停药1个月后复发。若病情复发可重新开始治疗；如患者首次治疗反应较好，复发后重新治疗同样有效。

 

　　药物不良反应均以消化道反应多见。罗红霉素药物副作用发生率相对较低，大多为消化道反应；克拉霉素药物副作用发生率相对较高，主要是消化道反应，少见过敏性反应。应重视其对肝功能和中枢神经系统的副作用，尤其是听神经功能的损害。对于12岁以下的儿童，用药应该慎重。由于药物仍有抑菌效应长期口服应用可能造成消化道菌群失调，应配合使用调节消化道菌群制剂。

 

　　2、糖皮质激素

 

　　（1）鼻用糖皮质激素：鼻鼻窦黏膜变应性和免疫异常是慢性鼻窦炎发生和发展的另一重要因素。鉴于局部糖皮质激素强大的抗炎、抗水肿作用及在炎症各个阶段都发挥效应，已成为鼻腔和鼻窦黏膜炎症的第一线药物，局部糖皮质激素联合抗生素同时使用，可缩短病程和延长第二次发作周期。有学者报道标准治疗剂量的鼻用皮质类固醇激素对儿童骨密度无明显影响。并且，有学者通过全面系统地收集全世界有关鼻腔局部应用皮质类固醇药物的安全性随机对照试验进行评价后认为，儿童鼻腔局部长期应用类固醇（布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松）是安全的，与安慰剂比较无统计差异。

 

　　使用方法为：儿童每天1次，每个鼻孔各1喷，以早晨用药为好，某些患者需每天2次，每鼻孔各1喷

 

　　每天最大剂量为每鼻孔不超过2喷，应采用能够使症状得到有效控制的最小剂量。急性鼻窦炎治疗时间为4-8周，对慢性鼻窦炎的治疗至少应该维持3-6个月以上。局部糖皮质激素治疗无法缓解症状的可能原因是由于依从性差、使用不当、药物不能充分到达病变部位（鼻甲肥大、息肉、感染、结痂），对此类患者应给予具体的咨询和指导

 

　　在临床研究中，报道的局部不良反应包括鼻出血、咽炎、鼻灼热感及鼻部刺激感。鼻出血一般具有自限性，同时程度较轻。少见有速发或迟发的过敏性反应，包括荨麻疹、皮疹、皮炎、血管性神经水肿和瘙痒。对于长期使用局部糖皮质激素的患者，应示范正确的喷雾技巧并定期检査鼻腔，减少不良反应

 

　　（2）雾化吸入糖皮质激素：由于某些患者鼻喷雾剂药物不能充分到达病变部位，对于鼻腔鼻窦黏膜急性炎症或较重水肿的患者，可以采用雾化吸入型糖皮质激素雾化吸入，可减轻鼻腔黏膜水肿、渗出，有利于鼻腔通气和引流。长期呼吸道局部雾化反复使用普米克令舒无蓄积作用，安全性好

 

　　（3）口服糖皮质激素：对于严重、复发性鼻息肉，合并严重哮喘、变应性鼻炎或阿司匹林不耐受的患儿，可以短期口服糖皮质激素。有文献报道，短期全身应用糖皮质激素对鼻息肉的所有症状都有效果甚至与鼻息肉切除术的效果一致。因此，有人将全身应用糖皮质激素称为药物性息肉切除术（medicalpolypectomy）。对于严重的难治性鼻窦炎、鼻息肉，如果先给予全身糖皮质激素治疗，使息肉快速缩小，可以使局部应用糖皮质激素更好地发挥作用

 

　　长期口服可引起多种不良反应如糖耐量下降、骨质疏松症、血压升高、白内障、免疫抑制，尤其是儿童可造成生长发育迟缓，所以全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，需注意全身使用激素的禁忌证，密切观察用药过程中可能发生的不良反应，并应密切随访

 

　　今推荐使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。可采用每天清晨顿服给方式，以减少外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。常用泼尼松（或泼尼松龙），推荐剂量为05mg/（kg·d），早晨空腹顿服，每天1次，疗程5~10天，最长14天

 

　　3、黏液促排剂

 

　　鼻黏液纤毛消除功能对保证鼻窦引流和排除鼻腔异物有明显作用，在鼻炎、鼻窦炎发病中有重要意义，慢性鼻窦炎一个最重要的病理改变是纤毛运动功能的损害。近年来，吉诺通（标准桃金娘油）和仙璐贝等被广泛应用于治疗儿童慢性鼻窦炎。主要作用有调节腺体的分泌，改善纤毛的活性，促进黏液的溶解，对黏液纤毛清除系统的各个部分均有修复作用。该类药物罕见胃部不适或者过敏反应，使用安全，一般可以较长时间使用

 

　　4、其他药物治疗

 

　　（1）减充血剂：不推荐长期使用，急性期鼻塞严重者可以短时间（7天以内）低浓度使用，以利于通

 

　　气和引流，以低浓度麻黄碱（0。5%）或盐酸羟甲唑啉为主，应杜绝使用盐酸萘甲唑啉（滴鼻净）

 

　　（2）抗组胺药：对有变应性因素的儿童，可以使用新一代抗组胺药，具有抗组织胺作用，缓解鼻痒流涕的同时，尚有抗炎作用。可以根据症状选择使用。鼻用抗组胺药在国外的应用历史已有10余年，通常起效快速（15-30分钟内），鼻用剂型的疗效一般略好于口服剂型。有Meta分析研究显示：鼻用抗组胺药在缓解鼻部症状方面不及鼻用皮质类固醇。

 

　　（3）白三烯受体拮抗剂：抗白三烯治疗对鼻-鼻窦炎患者的主要意义是改善鼻腔通气状况，且有抗炎作用。作为联合治疗中的一种药物，本品可减少中一重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。适用于慢性鼻窦炎合并哮喘及变应性鼻炎的患儿的治疗。目前，常用药为孟鲁司特，通常口服给药，6-14岁儿童，5mgd；2-5岁儿童，4mgd。本品较为安全，目前推荐使用剂量下尚无不良反应。

 

　　（4）抗胃食管反流治疗：胃食管反流是复发性上呼吸道感染和慢性鼻窦炎的一个可能原因。国外有学者对28例儿童慢性鼻窦炎的药物治疗计划中加入抗反流治疗，其中25名避免了手术。因此，对于伴随有胃食管反流的患儿，采用抗反流治疗有助于儿童慢性鼻窦炎的治疗。

 

　　主要是用抑酸剂和促动力剂。抑酸剂中质子泵抑制剂最为常用，其中奥美拉唑在国内外有长期的临床安全使用经验，在儿科可作为首选。建议1mg（kg：d），最大不要超过2mg/（kg：d）。组胺受体阻滞剂的使用要注意年龄。促动力剂可供儿科选择的主要有多潘立酮，儿童用量每天3-4次，每次0。3mgkg5。

 

　　5、辅助治疗——鼻腔冲洗

 

　　鼻腔冲洗具有机械的清除作用，去除鼻腔黏膜表面的病原微生物以及产生的各类化学物质，从疾病的起源上阻断疾病发生和发展；可以降低胶体层的黏液，稀化黏液，增加纤毛的摆动频率，加快黏液层向鼻咽部的移动，提高黏膜纤毛摆动功能，减轻黏膜水肿。

 

　　有学者对鼻腔灌洗、鼻腔喷洗和鼻腔雾化式冲洗三种不同方法对鼻腔的冲洗效果进行评价，他们发现鼻腔灌洗法在冲洗液弥散度上要优于其他两种方法。但鼻腔灌洗这种方法，冲洗水流大，会有呛水的感觉在儿童中应用会有一定的难度

 

　　雾化式鼻腔冲洗器，采用雾化脉冲式原理，将冲洗液雾化成柔和的小水珠并以脉冲的形式冲入鼻腔。这种鼻腔冲洗方法将药液雾化为小颗粒，弥散范围更广，冲洗药液更易扩散至鼻腔深部及裂隙，直接作用于鼻腔黏膜，起效迅速，药物利用度提髙，水流轻柔，喷雾均匀、柔和、舒适，无局部刺激，儿童易于接受依从性好，儿童在使用过程中感到舒服而能主动、规律地进行治疗。

 

　　鼻腔盐水冲洗液的浓度通常采用1%~3%，使用高渗盐水时注意一些不良反应，如冲洗后鼻腔黏膜有干燥感等情况

 

　　充分药物治疗方案选择和评估

 

　　所谓充分药物治疗是指以治愈为目的的药物治疗，其核心是联合药物和足够长时间的治疗，且在充分药物治疗之前不应作CT检查和手术干预。有资料显示，40%的儿童急性鼻窦炎可以不治而愈，大多数慢性鼻窦炎对恰当的药物和保守治疗比较敏感而可以治愈（图386、3-8-7）。而且，儿童慢性鼻窦炎在成年后可能有自然痊愈倾向，这在某些未经治疗的儿童慢性鼻窦炎、成人后CT图像显示正常得到依据。上述观点为儿童慢性鼻窦炎阶梯性治疗方案奠定了理论基础。

 

　　儿童慢性鼻窦炎的治疗方案首选为充分的联合药物治疗。联合使用各种旨在抑制慢性鼻-鼻窦疾病临床症状的药物，包括抗生素、局部类固醇激素，剂量和时间要足够，抗生素首选第2，、3代头孢类药物和阿莫西林/克拉维酸钾，局部类固醇激素至少2个月以上。局部类固醇激素对缩短病程、延长再次发作时间的效果是肯定的。对严重的鼻阻塞者，可适当间断使用低浓度鼻黏膜血管收缩剂。通过皮肤试验，可对变态反应作出诊断，并给予抗变态反应治疗。也可附加鼻腔冲洗、药物雾化吸入等治疗。抗胃食管反流的使用也应考虑在治疗计划之内

 

　　药物治疗是否有效，需要进行系统的评估，近期疗效评估时间为3个月，远期疗效评估时间为1年评估方法采用主观评估和客观评估，包括症状评分、鼻内镜检查和鼻窦CT扫描；还可以进行生活质量评估考虑到儿童的理解和表达能力，需要综合考虑患儿和家长的意见进行评估